高血压+低钾血症

最近有一例高血压，较难明确诊断。

唐某，女性，52岁，因“发现血压升高2月余，心悸心慌2月”入院，体检发现BP++，收缩压最高200mmHg，无头晕头痛，未治疗。2月前出现心悸心慌，每月发作1~2次，每次持续1h，自服速效救心丸并休息后缓解，发作时偶有出汗，无胸闷气促胸痛。2018.11.16就诊，生化ALT 57 K 2.81，ECG示窦律ST-T改变U波改变。

生命体征：

• 入院时:W 65kg SPO2 96 GLU 5.4 BP 194/125 R 18 P 95 T 37.7
• 入院后:BP 123~155/77~107 K 2.61~3.39

入院后辅助检查：

• BRT: HB 128 WBC 4.01 NE% 66.3% PLT 106 hs-CRP 1.66
• 生化: ALT 57 ALB 48.2 LDH 253 GGT 167 HDL 2.39 LDL 3.63 UREA 3.75 CR 49 UA 409 K 2.81 LPA 2.09 LPB 1.06
• 凝血: APTT 21 D-D 880 INR 0.88
• ESR: 21
• URT: pH 7.0 RBC 1 WBC 1 SG 1.020 PRO -
• 卧位肾素 1.45ug/L(0.05~0.79) 醛固酮 91.25ng/L(1-5ng/dL即10-50ng/L) 血管紧张素2 55.88ng/L(40.2+-12)
• ECG: 2018.11.16窦律ST-T改变U波改变 2018.11.21窦律
• 头颅CT 未见异常附见副鼻窦炎；双侧眼眶内侧壁局部凹陷
• 肺部CT 右肺中叶、左肺上叶下舌段慢性感染考虑
• 双颈、椎动脉B超 右窦部内膜-中层局部增厚 右侧颈动脉血流偏慢
• 腹部B超 左肾上腺1.8x1.7cm，右肾上腺2.1x1.2，肝脂质沉积
• 肾血管B超 于腹部主动脉开口处测得左肾A内径0.6cm，右肾内径0.5cm，血流无殊，未见明显狭窄，双肾V内径正常，充盈可，未见异常回声，左肾动脉腹主动脉开口处流速降低
• 肾上腺增强CT 肾上腺大小正常，左侧肾动脉全程变细，近左侧肾门处局限狭窄，右侧无殊，肾实质、肾盂、肾周、肾旁无殊

目前治疗：

1. 2018.11.21开始硝苯地平控释片30mg po qd，血压波动在147~163/77~107mmHg，2018.11.25加用厄贝沙坦片150mg po qd，后148/95mmHg左右，2018.11.27加美托洛尔缓释片23.75mg po qd，当日血压123~140/80~89mmHg
2. KCl缓释片1g po bid+口服KCl溶液，波动在2.61~3.39
3. 多稀磷脂酰胆碱

分析如下：

1. 患者发现血压高时，收缩压达200mmHg，结合目前的左肾动脉纤细，可考虑是由于肾动脉狭窄引起的肾脏灌注不足，从而激活RAAS，血压升高，患者的肾素是偏高的，可验证RAAS的激活。肾动脉狭窄的病因包括：ARAS、纤维肌性发育不良、大动脉炎。患者52岁，颈部血管存在内膜-中层增厚，血管粥样硬化的ARAS的可能性更大。ARAS的造影特点为：病变位于肾动脉开口、近段，偏心性狭窄，与患者的肾门处狭窄比较类似。
2. 患者心悸、心酶升高，考虑是低钾引起的心律失常和横纹肌溶解。
3. 高血压+低血钾，常常考虑原醛，其诊断需要ARR初筛，当肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng/(ml·h)和ng/dl时，目前最常用的ARR切点为30(http://www.dxy.cn/bbs/thread/38567009)。该患者的醛固酮浓度为91.25ng/L=9.125ng/dl，肾素浓度为1.45ug/L=1450ng/L=1.45ng/ml，所以ARR=6.9为阴性。但卧位测量不等于立位，测量前已服用CCB药物会升高肾素使比值下降，所以这个结果只能说稍微减小下可能性，不能完全排除。
4. 那么是高血压就是单纯因为肾动脉狭窄吗？如果是的话，会引起低钾吗？
   狭窄到一定程度才能影响血流和灌注（肾灌注压小于70mmHg），引起肾小球旁器释放肾素。单侧肾动脉狭窄时，高血压使对侧的肾灌注增高，一系列机制导致肾髓质血流增加，肾间质静水压增高，小管周正常渗透压梯度破坏，小管重吸收钠减少，利尿，虽一定程度缓解高血压，也会加重狭窄侧灌注不足，持续活化RAS。（王海燕-肾脏病学第三版）。双侧狭窄不会产生肾素依赖的高血压。
   那么，持续的RAAS活化，导致患者的醛固酮偏高，似乎可以解释低钾。患者肾上腺CT表现正常，在原醛的分型中，应该归为“特醛”，但其发生低钾概率较小，所以考虑的可能性较小。
5. 其他引起高血压的原因？低钾的原因？
   还需进一步阅读实用内科学的高血压、低钾章节。Bartter's Syndrome? Gitelman Syndrome?