跟师第一天
今天是跟师第一天。上次跟师安排在群里出来了，我是跟宋医生学习。很巧的是，n多年前搜索太爷爷的名字，就是有一篇论文是宋医生写的，就是我太爷爷治咳嗽经验。这回，是我学习他的经验。的确是非常神奇的一种轮回。我也比较期待。
八点，宋医生穿着一身灰色外套进来了。他拉开抽屉，一包赤小豆，说这才是好的赤小豆，利水效果很好，开的花必须是黄的…曾经研究过这个。已有一位规培生和一位“西学中”在抄方。我向宋医生表明是跟师的之后，他应了下，就开始看病了，甚至也没问我名字。这儿基本都是脾胃病的患者。与研究生时期的“抄方为名，打电脑为实”不同，宋医生的看病节奏不是那种名声赫赫的专家一样“语音操作”，医生指挥，学生打电脑，然后配其他药。那时候我们的抄方真心是体力活，忙着打电脑，肩颈酸疼，就没多少精力去感受医生的诊疗思路了。宋医生每看一个病人，都是手写处方，再在纸质处方上修改，圈划出这次就诊的用药改动。尽管不那么“时髦”，却也有好处，最近几次的处方变动一目了然。
写好方子，他递过来。有个小举动令我温暖。他递方子时候，都会稍侧过头，像是与打电脑的学生“稍作交流”。这温暖在哪呢？再容我啰嗦几句了。什么是好医生？切实替病人解决问题，带来关怀。但很多“好医生”就像服务行业的优秀业务员，他们在业务上态度好并不代表对所有人都态度好，或许对于帮忙打电脑的学生就没有那种关切了。因此那种“好医生”的好，或许是为了提升自己的口碑，是稍带功利的。宋医生的这种“好”，是平易近人的。
然后我们电脑上再改一下，打印，交给患者。这期间也有机会可以摸摸患者的脉象，询问病情，拍摄处方，收集值得回去再学习的医案信息。有时，他也会顺便考考我们，远志还有什么作用？为何这个患者要用生黄芪而不是炒或蜜制？这个患者最合适的是哪张方子？越鞠丸的组成是什么？遗憾的是，我的知识水平只在期末时候达到过峰值，有些问题虽有印象，但还是不能清楚说出，回去要多学习才好。
宋医生也常批评“石斛”的营销误导，江南地区人多湿，他一个月才看到一两个适合吃石斛的。不适合的人再吃就不好了。偶尔也讲讲笑话，大意是萝卜多吃吃，郎中就饿死之类的俗语。对于西医检查，他并不反对，“辨病是强项，仪器测量出来的疾病，基本不会错，也大概率比把把脉准”，“但同一个浅表性胃炎伴糜烂，刚才那两个病人就很不一样，西药就都是一样的处理，但中医在病的分类上就可以更精细”。
对于牛奶，他也不完全反对。牛奶在中医的认知里，存在争议，许多“纯”中医会认为牛奶阴寒，生痰湿，也多是营销塑造的地位。我曾看过记录片，为了供应庞大的奶制品市场，奶牛都被压榨到的生活状况很差，但事后忘了奶牛有多惨，就继续喝牛奶了。有的中医比较“开明”，甚至搬出孙思邈背书，说中医自古以来都是觉得牛奶是好东西的。宋医生觉得“要喝的话，早上喝了好，可以有一天消化掉，说晚上喝了安神就有点坑”。是这个道理，阴阳的道理，晚上人的节律也是由阳入阴，阴就是休养，包括内脏，再喝营养这么丰富的牛奶，的确不那么给力的感觉。
对于每味药的质量，他也认真对待。他耐心和每个患者解释，这回的“苍术”炮制有点问题，以前的都是好的，这回如果吃了胃不舒服，就拿出来再煎。一个病人拿来“远志”，他剥给我们看，远志应该去心的，那样就基本吃了不会不舒服，所以叫“远志筒”、“远志肉”，以前有回他和卖药的讲，那人还说他不懂…
临走前他还和我们瞎聊了会，愉快地分别了。
我也拍了不少方子，希望有空整理。感谢科教科，使我有机会开始这样的跟师。
下午来了ACS的新病人，男，40多岁，2月前开始上楼梯气喘，2天前晨起胸骨后闷重，伴肩臂肌肉酸，余无不适，持续5小时缓解，今晨再发，来急诊，心率110左右，血压230/130左右，心电图窦速，高侧壁st-t抬高伴异常q波，血红蛋白偏高，白细胞，D-D正常，tni16。既往发现血压升高10年，发现时已200/120左右，因无自感不适，无诊治。烟酒25年余。当时予替格瑞洛2(?)# st。入院后先硝甘40mg降压，比索洛尔降压，不考虑acei因为肾功能未出。再立普妥，以及补液。主任表示，降200以内后再阿司匹林、低分子肝素q12h。密切关注。这病人的耐受能力很神奇。我问病情时，他还淡定得很“都是被你们吓死的，我们那以前有个人好好的，后来看了医院，就吓死，很快挂了”。的确是这么回事啊。不过有的毛病或许到了要去看医生时候，可能的确非常严重。真是难以预料了。
梳理下门诊的思路：胸闷胸痛心悸，常并存出现，首先要排除危重疾病。
胸痛，比如主动脉夹层（双侧脉搏不对称，血压、舒张期杂音，胸部正中撕裂样剧烈疼痛），肺栓塞（手术病史，做D-D排除），心梗或心绞痛（紧缩、压榨感，放射痛，做心电图），纵隔气肿（捻发音，锐痛），心包炎（前倾坐位缓解，感染病史，心包摩擦音），食管破裂（伴呕吐），急性气胸（肺部受伤或慢阻肺病史，呼吸急促，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱）。心悸，心律失常为主。
当然，还要把腹痛的一些也考虑进去。
问题：多久复查下心电图？何时溶栓？