房间隔缺损,心房扑动
女,30+,因“咳嗽伴活动后气急”入院。
ECG:房扑。曾行房间隔缺损修补术。CT示肺动脉高压,粗略测量直径约3.7cm。轻度二尖瓣面容。
查房时,吕老师的解释的大意:
左房的血漏右边去,那么体循环缺血;同时,右房的容量增大,导致右室的压力增大,进而导致肺动脉的压力增大,从功能性变成器质性。
复查ECG,房颤。
患者气急明显,米力农用上。
女,30+,因“咳嗽伴活动后气急”入院。
ECG:房扑。曾行房间隔缺损修补术。CT示肺动脉高压,粗略测量直径约3.7cm。轻度二尖瓣面容。
查房时,吕老师的解释的大意:
左房的血漏右边去,那么体循环缺血;同时,右房的容量增大,导致右室的压力增大,进而导致肺动脉的压力增大,从功能性变成器质性。
复查ECG,房颤。
患者气急明显,米力农用上。
11.05
男,44岁,半月前开始脐上腹痛,每次几分钟,绞痛,自行缓解,无饮食、时间诱因,未重视,3天前加重,就诊,血尿常规未提示感染,予雷贝拉唑口服。1天前,凌晨发作,持续到9点缓解,疼痛难忍,伴呕吐3次,吐出内容物,水样便,无便血,后症状缓解,为进一步治疗,住院。辅助检查:急诊发现肾叩痛+-,予CTU,泌尿系无殊,右下腹肠扩张伴液体潴留。
平素偶尔胃疼,症状轻微。目前腹痛不明显。
发现血糖升高3天,空腹9.3mmol/L,hb1ac 8.5%,当时予二甲双胍肠溶片1# po tid,阿卡波糖2# po tid。
入院暂以补液+奥美拉唑。
11.06
全腹部CT:升结肠肠壁增厚,建议肠镜排除占位。
11.14
肠镜示ca
昨日收的1个病人,眩晕的思路需要多回顾。
5床,眩晕1月加重2日。1月前无诱因出现目上视眩晕感,未就诊,2天前因受惊吓,凌晨3点卧位眩晕明显,不能起身,坐位休息后可缓解,变更站立体位时站立不稳,伴心悸,今晨发作时感恶心,无其他不适。既往,发现bp++13年,未治疗,子宫全切后,RA家族史,阴雨天偶尔稍疼。入院查bp 150~160/90~100mmHg。
虽说是ht,但随体位变化明显,有恶心,休息缓解,感觉更像是周围性的眩晕,那么可以考虑的有:梅尼埃病(伴听力症状、眼球震颤、恶心呕吐、苍白出汗、复发性)、迷路炎(症状类似前,有鼓膜穿孔)、前庭神经元炎(继发于发热或上感、恶心呕吐、无听力症状)、位置性眩晕(头部一定位置出现,不伴听力症状,可见迷路或中枢病变)、晕动病。
如果是中枢性,常常有几种:脑血管(眩晕、头痛、耳鸣,ht脑病可恶心呕吐甚至抽搐昏迷,小脑或脑干出血);脑占位(头痛、复视、构音不清);感染;颅内脱髓鞘疾病(多发性硬化);
其他有全身性如心血管、血液病、中毒,眼源性,神经精神性等。
今天做标准病人,感受考试套路。注意点:
围绕主诉,症状的出现诱因、时间、持续时间、性质、部位、具体数值、伴随症状;然后展开,该主诉的曾经发生经过。然后是目前和既往的诊疗经过,如接受的治疗、相关检查、既往的症状起因。
围绕主诉,要进行相关的体格检查,比如心悸的,可以脉搏、心脏听诊,呕血的,腹部体检,之类,有的放矢。
然后是一般症状,寐、纳、二便、体重,十问歌:寒热、汗、头身、便、饮食、胸、聋、渴;口中感觉、情绪等。
然后是舌、脉。然后可以问一些个人史,烟酒,然后是各系统疾病,然后是传染病,过敏,手术外伤。
然后进行脉案书写。病史,中西医诊断,理法方药。寒热虚实的大方向需要把握。
写好了,可以和患者沟通,解释病情的原因,目前将做的检查的必要性,目前的治疗,以及一些人文关怀。然后是中药的煎服注意事项,关于疾病的一些保健事项等。最后是向考官阐述整个思路。都是不可缺少的。
左股骨颈骨折,心电图:窦速,异常q波,考虑陈旧心梗,查体,之前t正常,现38.6,心酶巨高,tni0.12,无明显不适,内科护理常规,低盐低脂饮食,一级护理,心电监护,血氧,吸氧,测血压,补液+抗感染:头孢曲松2g+ns100bid,复方右旋糖苷500。
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38床,呕吐褐色内容物,明日去看下医嘱咋开
(10.17 长嘱:禁食,奥美拉唑40+ns100/bid,血凝酶2u1支+ns20/q6h,8.5%复方氨基酸500+丙氨酰谷氨酰胺20g+kcl15/ivgtt)
胸腔穿刺的具体流程。
淋巴炎。鉴别诊断。
肺血管先天结构异常。
review
9床,近期气促明显,感染指标还好,但咳嗽,有痰不易出,湿啰音,前期予哌拉西林,14号升级为美罗培南,加用新活素,是考虑心衰。但cr之前70多升到123,下肢不肿,白蛋白正常。考虑肾前性氮质血症,转化糖电解质500ml静滴,今天急诊肺ct,显示胸腔积液,b超定位双侧7-8肋间6-7cm。bnp也不高,主任说,不像心衰。可能是肺部的动脉还是啥的解剖上的原因,导致感染后更容易加重。可能需要胸腔引流。
44床,多发外伤,肾挫伤,血尿,今天拔了尿管,这里是打盐水的,拉出来时候,比较疼痛,让第一次拔的我略担忧。后来还是有点尿血,还是得观察。导尿和拔除指征?
常规手术,能自己拉尿就可以拔了;泌尿外科手术,如果是集尿系统打开了的,比如,肾盂成形,输尿管狭窄切除吻合,末端再植,尿管最好放长一点,7-9天以后再拔。前列腺电切术,可以5-7天拔,膀胱肿瘤切的比较深,拔晚点,你想留着尿管灌药,适当延长。其余的没啥特殊吧。
如果术后无需保持膀胱低压状态,第二天就行;前列腺电切的5-7天;有上尿路吻合的手术7天,且引流也要7天。
33床,新病人,牙痛后,下颌红肿热痛硬结5日,伴心率增高,昨于卫生院头孢、左氧口服,今来门诊。安乃近、非那根过敏,予阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h,左克0.4gqd,环磷葡胺180mgqd/前列地尔。查体注意坐位检查扁桃体。(10.17update:疼痛缓解,吞咽)
37床,新病人,右大腿肿胀、发红、疼痛外侧尤甚。左小腿骨折术后(9月20几),6年前左腿血栓病史,华法林1.25#qd自行调整,20天前左踝骨折术后,出院继续1.25#qd抗凝,4天前突发疼痛,阵发性,外侧甚,网状分布,条索状向远心放射,查inr2.98,改1# 1.5#qd交替,2天前加重,发现外侧瘀斑,查inr3+,大江东医院B超示右下肢动脉硬化,右下肢静脉血流正常,予停用华法林,头孢呋辛3gbid,肿胀稍缓解。家属述有青霉素过敏。吕老师说,链球菌感染可能较大,青霉素最合适。继续头孢1.5gq8h。后来改哌拉4.5gq8h和左克0.4gqd。(10.17update:主任说,考虑华法林过量导致的皮下软组织感染)
ami的killp分级
Ⅰ级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0-5%。
Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。
Ⅲ级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35-40%。
Ⅳ级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85-95%。
强化抗凝,例如有血栓的严重下肢肿胀,主任用利伐沙班10~15mgbid,预防性,10mgqd。
今天上午换药,我当时忙着开医嘱,想叫另个规培同学去,可是他强烈拒绝,说太恶心,像树皮,啥的,上次差点吐了。对于这种拒绝,我内心鄙视了好一会,不能接受恶心的东西不适合做这一行,护士们都比你勇敢多了。后来只好我去换了,换过很多次,其实也还好,结痂的伤口比没长好皮的可健康多了。但又想想,他觉得难过得要吐,或许是个体原因,也不能批判别人。
今天是跟师第一天。上次跟师安排在群里出来了,我是跟宋医生学习。很巧的是,n多年前搜索太爷爷的名字,就是有一篇论文是宋医生写的,就是我太爷爷治咳嗽经验。这回,是我学习他的经验。的确是非常神奇的一种轮回。我也比较期待。
八点,宋医生穿着一身灰色外套进来了。他拉开抽屉,一包赤小豆,说这才是好的赤小豆,利水效果很好,开的花必须是黄的…曾经研究过这个。已有一位规培生和一位“西学中”在抄方。我向宋医生表明是跟师的之后,他应了下,就开始看病了,甚至也没问我名字。这儿基本都是脾胃病的患者。与研究生时期的“抄方为名,打电脑为实”不同,宋医生的看病节奏不是那种名声赫赫的专家一样“语音操作”,医生指挥,学生打电脑,然后配其他药。那时候我们的抄方真心是体力活,忙着打电脑,肩颈酸疼,就没多少精力去感受医生的诊疗思路了。宋医生每看一个病人,都是手写处方,再在纸质处方上修改,圈划出这次就诊的用药改动。尽管不那么“时髦”,却也有好处,最近几次的处方变动一目了然。
写好方子,他递过来。有个小举动令我温暖。他递方子时候,都会稍侧过头,像是与打电脑的学生“稍作交流”。这温暖在哪呢?再容我啰嗦几句了。什么是好医生?切实替病人解决问题,带来关怀。但很多“好医生”就像服务行业的优秀业务员,他们在业务上态度好并不代表对所有人都态度好,或许对于帮忙打电脑的学生就没有那种关切了。因此那种“好医生”的好,或许是为了提升自己的口碑,是稍带功利的。宋医生的这种“好”,是平易近人的。
然后我们电脑上再改一下,打印,交给患者。这期间也有机会可以摸摸患者的脉象,询问病情,拍摄处方,收集值得回去再学习的医案信息。有时,他也会顺便考考我们,远志还有什么作用?为何这个患者要用生黄芪而不是炒或蜜制?这个患者最合适的是哪张方子?越鞠丸的组成是什么?遗憾的是,我的知识水平只在期末时候达到过峰值,有些问题虽有印象,但还是不能清楚说出,回去要多学习才好。
宋医生也常批评“石斛”的营销误导,江南地区人多湿,他一个月才看到一两个适合吃石斛的。不适合的人再吃就不好了。偶尔也讲讲笑话,大意是萝卜多吃吃,郎中就饿死之类的俗语。对于西医检查,他并不反对,“辨病是强项,仪器测量出来的疾病,基本不会错,也大概率比把把脉准”,“但同一个浅表性胃炎伴糜烂,刚才那两个病人就很不一样,西药就都是一样的处理,但中医在病的分类上就可以更精细”。
对于牛奶,他也不完全反对。牛奶在中医的认知里,存在争议,许多“纯”中医会认为牛奶阴寒,生痰湿,也多是营销塑造的地位。我曾看过记录片,为了供应庞大的奶制品市场,奶牛都被压榨到的生活状况很差,但事后忘了奶牛有多惨,就继续喝牛奶了。有的中医比较“开明”,甚至搬出孙思邈背书,说中医自古以来都是觉得牛奶是好东西的。宋医生觉得“要喝的话,早上喝了好,可以有一天消化掉,说晚上喝了安神就有点坑”。是这个道理,阴阳的道理,晚上人的节律也是由阳入阴,阴就是休养,包括内脏,再喝营养这么丰富的牛奶,的确不那么给力的感觉。
对于每味药的质量,他也认真对待。他耐心和每个患者解释,这回的“苍术”炮制有点问题,以前的都是好的,这回如果吃了胃不舒服,就拿出来再煎。一个病人拿来“远志”,他剥给我们看,远志应该去心的,那样就基本吃了不会不舒服,所以叫“远志筒”、“远志肉”,以前有回他和卖药的讲,那人还说他不懂…
临走前他还和我们瞎聊了会,愉快地分别了。
我也拍了不少方子,希望有空整理。感谢科教科,使我有机会开始这样的跟师。
下午来了ACS的新病人,男,40多岁,2月前开始上楼梯气喘,2天前晨起胸骨后闷重,伴肩臂肌肉酸,余无不适,持续5小时缓解,今晨再发,来急诊,心率110左右,血压230/130左右,心电图窦速,高侧壁st-t抬高伴异常q波,血红蛋白偏高,白细胞,D-D正常,tni16。既往发现血压升高10年,发现时已200/120左右,因无自感不适,无诊治。烟酒25年余。当时予替格瑞洛2(?)# st。入院后先硝甘40mg降压,比索洛尔降压,不考虑acei因为肾功能未出。再立普妥,以及补液。主任表示,降200以内后再阿司匹林、低分子肝素q12h。密切关注。这病人的耐受能力很神奇。我问病情时,他还淡定得很“都是被你们吓死的,我们那以前有个人好好的,后来看了医院,就吓死,很快挂了”。的确是这么回事啊。不过有的毛病或许到了要去看医生时候,可能的确非常严重。真是难以预料了。
梳理下门诊的思路:胸闷胸痛心悸,常并存出现,首先要排除危重疾病。
胸痛,比如主动脉夹层(双侧脉搏不对称,血压、舒张期杂音,胸部正中撕裂样剧烈疼痛),肺栓塞(手术病史,做D-D排除),心梗或心绞痛(紧缩、压榨感,放射痛,做心电图),纵隔气肿(捻发音,锐痛),心包炎(前倾坐位缓解,感染病史,心包摩擦音),食管破裂(伴呕吐),急性气胸(肺部受伤或慢阻肺病史,呼吸急促,叩诊过清音,听诊呼吸音减弱)。心悸,心律失常为主。
当然,还要把腹痛的一些也考虑进去。
问题:多久复查下心电图?何时溶栓?
主动脉内膜撕裂,血流进入,造成剥离或破裂。
stanford分类,A涉及升主动脉,有手术指征,B未涉及;debakey分类,I升+降,II升/弓,III降
急性起病的剧烈胸痛,高血压,突发主闭,两侧脉搏不对称或搏动性肿块
ACS,主动脉瘤,主瓣反流,心包胸膜炎,纵膈肿瘤,肺栓塞等
降低心肌收缩力、左室收缩速度、外周动脉压,目标sbp 100-120mmHg或尿量25-30ml/h。不能控制血压和疼痛,手术。
局限性马赛克征、肺梗死灶,局限纹理稀疏,动脉增宽,右室增大,胸腔积液等
某女,60岁,今早晨食“杂粮粥”后,突发咽部(需要与食管部鉴别)吞咽困难,呕吐,呼吸急促,伴头晕,乏力,冷汗,面部四肢皮肤潮红,家属诉其言语含糊,无红疹,无咳嗽咳痰,无胸闷腹痛,无发热关节痛,前往我院急诊,查血气,PCO2偏高,略碱,钾略低,血压收缩压80多舒张压50多,血象无升高,肌钙蛋白正常,生化淀粉酶正常。当时予多巴胺20mg静推。后皮肤潮红缓解。
既往:高血压10余年,口服替米沙坦1# qd,倍他乐克22.5g 0.5# qd;家属诉曾有“荞麦”过敏史,发作时皮肤红疹。
考虑过敏性休克,心电监护,测血压血糖,面罩吸氧,甲强龙40NS20静推抗过敏ST,NS500+VC2g+VB60.2g+KCl10ml静滴qd补液,NS100+奥美40mg护胃,查过敏源免疫球蛋白,双侧颈动脉椎动脉B超等。
中午又加了:头孢唑肟2.25g bid+NS100,丹参多酚酸盐200+NS250,环磷腺苷葡胺180+NS250,理由:多补液,很灵的。
最后下班时,齐医生又问了谁后来开的医嘱,认为这个没有感染,心脏疾病的迹象,还是先不宜上这些。
机制主要两个,机械性梗阻和动力障碍。机械包括大食物团块、异物;食管内的炎症、狭窄、肿瘤等;食管外的颈椎病、甲状腺、血管、纵隔的异物等。动力包括吞咽反射启动(X、XI脑神经传入受损)、咽食管的横纹肌(骨骼肌、随意肌)问题(多发肌炎、皮肌炎、重症肌无力)、食管的平滑肌(不随意肌)问题(硬皮病、贲门失弛缓、强脊)。
口咽部
动力异常:
食管部
结构异常
当然也可能是非心源性胸痛一起出现的吞咽困难,如胃食管反流、食管动力障碍、消化性溃疡、胆结石,焦虑。除外心源性后,抗反流试验治疗。
贲门失弛缓症?痉挛性疾病?
全身性,几分钟,可见呼吸窘迫、瘙痒、荨麻疹、黏膜肿胀、胃肠道(恶、呕、痛、泻)、血管塌陷。
结合症状和病史可诊断。
症状轻微,如皮肤症状为主,1:1000(1mg/ml)肾上腺素0.3-0.5ml SC/IM(注射或皮下注射),严重者5~20min重复给药。
低血压:1:10000肾上腺素2.5ml IV重复5~10min给药;扩容如NS;血管活性如多巴胺。
肾上腺素的原理:肾上腺素能效应,收缩血管、舒张支气管平滑肌。因此相对要禁忌brb。(该患者此前服用的倍他乐克可能需调整)
其他治疗:
吸氧、甲强龙0.5~1mg/kg IV(减轻低血压、支气管痉挛)、氨茶碱0.25~0.5g IV或沙丁胺醇喷雾、苯海拉明50~100mg IM/IV(抗组胺)
tip:四肢远端的致敏源,伤口近心端止血带、伤口注射1:1000肾上腺素0.2ml。
今天早上在住处吃完,50多出门,7点零几分到达科室,早点去了解下病情查房时候更有感觉了。
查房时候,我听诊某个病人之后,后面31床的大婶叫住我,“那个年轻医生,你刚来的吧,听听我的心脏,二尖瓣脱垂,很罕见的”。虽然总体其实不罕见,但在这个小型医院里,应该还算是非常罕见的,于是我听了。印象里是二尖瓣听诊区的吹风样杂音,当即搜索百度,是收缩中晚期的喀喇音,收缩晚期杂音。
她当时说,你听了可以学习下,那以后造福病人。令我有点温暖。随后其他几个新来的规培生也听了她的心音。
回来看《实用内科学》,结合3d解剖图谱软件,了解了二尖瓣脱垂的大概机制:收缩期,正常是二尖瓣的键索收缩,这样两个瓣拉紧了,就关上,但脱垂的人就是不太拉得上,导致二尖瓣脱垂进入LA,停止的那瞬间就发出了这个声音。少数也会是全程的吹风样杂音,掩盖喀喇音。
那么二尖瓣关闭不全啥区别,也是没关好啊。那么这个是什么机制呢?主要是,收缩期,关不好,血反流到LA,舒张期也关不好,反流到LV。代偿时候是没问题的,但时间一久心肌由于容量负荷产生病变,最终肺里的血不能完全回LA,就产生一些左心衰肺淤血表现,比如劳力性呼吸困难,端坐呼吸,疲乏,活动耐力下降。它的听诊特点是,二尖瓣听诊区,收缩期全程3/6级杂音。心电图也会有LA、LV肥大表现,双峰P波之类。
相对来说,脱垂,不影响舒张期,症状也比较轻,多无明显症状,有的会出现心悸,头晕,呼吸困难,疲乏。
临走前感谢了这位大婶。慢慢开始学习的。
原文来自萧山人才公众号:https://mp.weixin.qq.com/s/F1C2r8jfZlgK_NcxM557Ng
此次申报所依据文件是《杭州市萧山区“金梧桐”人才安居计划实施办法(试行)》(萧委办发[2018]25号)。
那么,新政策与老政策相比,
有哪些新的亮点呢?
当然,亮点不止这些哦!
下面小编为大家送上申报指南
2018年9月27日——10月21日
2018年10月15日——10月26日(受理地址为《申请指南》载明的镇(街)及主管单位受理审核部门)
镇(街)及主管单位请在2018年10月31日前完成现场受理审核及网上报送,并将本部门受理的纸质《申请表》盖章后,统一交至区人力社保局人才开发科。
按照《萧山区“金梧桐”·生活津贴申请指南》的申请材料要求提供。根据该文档,应届生的:
(一)遵纪守法,具有良好的职业道德;
(二)2018 年 1 月 1 日(含)以后毕业来萧创业,或与我区用人单位(指税收缴入我区财政的企业,下同)签订五年以上(含五年)的全职正式聘用劳动合同的高校应届毕业生,且符合
以下条件之一:1.国内应届全日制硕士、博士研究生(具备学历、学位双证);2.列入原“985”“211”工程的高校、国际QS100 以内知名高校及与我区签订人才协议的高校的全日制应届本科毕业生;3.经国家教育部留学服务中心认证的应届国(境)外硕士研究生及以上学历归国留学人员。
3、浙江省外副高职称须经浙江省换证;硕、博士研究生须提供学历、学位证书和验证有效期为6个月的最新的《教育部学历电子注册备案表》PDF件,国(境)外留学人员提供《国家教育部留学服务中心学历学位认证书》;高级技师须提供技师证书及网上查询记录(国家职业资格证书查询全国联网或浙江省职业能力建设网查询的打印扫描件或截屏制作的PDF)。
4、网报流程中填写的银行卡号必须为申请人本人名下的工商银行卡(不限杭州地区)。
通过萧山区高层次人才管理系统(http://122.224.183.117:8888/)办理,分为单位注册、网上申请、单位上报镇街平台受理审核、区人社局复核等步骤相关操作进度均可在系统内查询。
(一)单位注册:
若用人单位已有账号可直接登录;若用人单位无账号,须按要求进行注册。
注册须知:用人单位必须正确填写企业统一信用代码等相关信息,认真确认企业纳税所在地,信息填写不准确,将影响材料申报。
(二)网上申请
按要求填写信息,并上传身份证明、参保证明、人才认定结果等佐证材料原件扫描件(PDF格式)。
享受高层次人才津(补)贴期限已满,或申请对象已达到规定年龄,补助自然终止;与企业解除劳动合同,或有犯罪违法违纪行为受到过处理,或有其他导致津(补)贴应终止的情形,用人单位应在当月内及时以书面告知区人力社保局,停止津(补)贴发放并追回已超额发放的补贴。
(三)现场受理审核
用人单位将申请材料原件、复印件送至镇(街道)或主管单位等受理部门审核。
受理部门负责核对相关信息的完整性与真实性,材料不完整或上传的相关附件材料与原件不一致的不予受理。材料完整且上传的相关附件材料与原件一致的予以受理,并退回原件;通过管理系统线上报送审核部门,并将《萧山区“金梧桐”人才安居计划生活津贴申请表》加盖镇(街道)或主管单位等受理部门公章,于受理结束后5个工作日内报送区人力社保局。
(四)资格审核
区人力社保局对镇(街道)或主管单位报送的材料进行审核,对未通过审核的材料,通过申报系统做出不予受理反馈;对通过审核的材料,在萧山区高层次人才管理系统等官方网站公示无异议后,线上办理审批。
(五)津贴核拨
对公示无异议且线上办理批准的津贴申请,由区人力社保局和区财政局签发津贴核拨文件,按照行政财务流程拨付到申请人本人名下的银行专项账户。
萧山区人力资源和社会保障局人才开发科
联 系 人:徐 丹
联系电话:82898261
地 址:萧山区金城路1558号713办公室
邮 箱:xsrc1558@163.com
具体请看萧山区高层次人才管理系统通知内容
网址:http://122.224.183.117:8888/
如果你是我区的高层次人才,
如果你符合文件规定的申报津补贴的条件,
千万别错过,赶紧申报吧!