铁代谢部分

  1. 血清铁,游离在血清中的铁,反映原料,
  2. 铁蛋白SF,铁在体内主要存在形式,反映储备,治疗目标是>200ug/L,
  3. 转铁蛋白,肠道吸收的铁,转换后,结合后释放到细胞内,
  4. 总铁结合力,每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量,实际反映转铁蛋白的水平,转铁蛋白结合的能力,
  5. 转铁蛋白饱和度TSAT,血清铁/总铁结合力,治疗目标是>30%,

铁剂治疗时,首先需要权衡利弊(铁剂可避免或减少输血,减少ESAs 使用剂量和改善贫血症状,但可能会引起严重急性反应等险)

静脉补铁:

  1. 如果SF>500ug/L或TSAT>30%一般不适合静脉,
  2. 如果<500<30%:已接收ESAs且未接受铁剂治疗的患者/未接受ESAs及铁剂可尝试静脉。
  3. 口服200mg qd未达目标值,或不耐受,用静脉。

1、签署同意书
2、准备床面、垫巾、清创包、换药包、利多卡因、生理盐水、缝线、5ML注射器、无菌纱布、无菌手套、帽子、手术衣
3、仰卧,脱去上衣,盖被,助手将导管口消毒3遍,导管消毒,用蘸有碘伏的纱布包裹
4、术者穿衣、戴手套、铺洞巾
5、在卡夫和导管口处用1:1稀释后的利多卡因麻醉
6、夹除粘连的纤维,使导管松脱
7、折叠纱布,盖在远端,拔出导管,待流出少量血液后按压20分钟
8、必要时缝合,导管口消毒包扎。

因为有很多想法,就买了很多域名,但都缺少实际工作,现回顾总结一下。

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夜班结束,挣扎着起来,需要去领取转科单,但科教科还没人来,我又不能一直等,九点有小明的牛丸要来。再得向主任询问下月去向,不知是上班说话太多,还是被病人传染,咽中一口痰非常碍事,吐不出,又咽不下,但没什么全身症状,应该是内伤疾病。

去医保机器查了下,大伯的卡的余额。预约了一个号。再回住处。到那大楼门前,那只小狗又冲上来对我吼了几下,然后迅速跑走,又跑回来吼几下,自导自演要扑上来咬我,不过总归只是恐吓,它又跑走了。打开热水器,又下楼去拿了小明家的牛丸。回来,把剩菜的辣椒,加一点宝贝做好的肥肠,加个蛋,炒了个饭,配上可乐,味道还可以,尽管此时的咽喉不适,不宜饮料。

找找衣服,内裤,只剩一条比较紧的了,松的都已囤着要洗掉了。凑合着吧。拿到厕所,看一眼水温,快了,先开会空调,洗澡时候还是得保暖的。

泡的红枣枸杞已经凉下可以喝了,再象征性加点陈皮,令我想起宝贝的话,大意是“最初我是觉得难喝的,后来渐渐觉得还可以”,“我现在在喝陈皮”,一边喝几口。

突然好像有点空闲了。打开电脑,打开音箱。这是我第一,第二次搬家都首先要做的一项休闲,但日子沉淀,又会渐渐惰怠,开音箱的频率都少下来。这是内在的原因,不是客观环境造成的。

点个什么好呢?suites for solo cello。不会像four seasons那样过于激情,又不像goldberg那样过于安神,我就需要这种浑厚深沉的大提琴,只有这一种乐器,适合我有点疲惫的状态,带来小小的波动。

有时想,古人没有微博,没有这种自动播放下一条短视频的媒体形式,没有那种无限的虚空可沉迷。想起宋老师说,会上瘾的都不是好东西。古人弄点乐器,似乎也是一种放空休闲,思维就在纯粹的听觉中漫游。真是一种不错的生活。

所有的感觉,所有的存在都是基于大脑的短暂记忆。对于当下的2分钟发生的事情的残续感觉,就是我们活着的全部。我花这些时间写的是什么呢。流水账式的记录,活着的期间,临时对自己的活着有所感触。

接下来要洗个澡,然后用洗衣机把囤积的衣服处理掉。然后回一趟家,明天又得值班了。不过还是会比周末的班好多多了。这个大提琴实在是百听不厌。喉咙不适似乎是好转50%了,不知是因为接近中午阳气增加,还是陈皮的效果。

昨天晚上最后一个病人,是我难得多开点检查的。中老年女,外出旅游史,服用感冒药近1月,小便稍痛,尿色深,体检有肾叩痛,后来开了生化(怕感冒药吃坏肾),尿常规(上尿路感染考虑),甲流抗原(全身症状+旅游),血常规,最后的确有尿路感染,甲流弱阳性。但尚属早期,指标都不是特别高。解释病情时候,我最后说了句,“今天比较晚了,所以也只是凑合给你看了下”,对方立刻“这可不能凑合啊”。不过又说“不过今天我感觉你给我看得很仔细了”。比较令人欣慰的一句话,特此回味。

12.03

男,18岁,高瘦体型,发热1天,T39度,后40度,WBC可,NE较高,偶尔咳嗽,痰白,头孢呋辛皮试+,换阿莫西林皮试+,后出现T40.5,畏寒,建议CT排除肺炎,患者拒绝,挂了头孢曲松,口服泰诺,建议明天继续来挂。

男,中年,银屑病,T39,发热4h,自述有受凉病史,11.30因关节痛就诊陈xx,予抗风湿药、NSAIDs、中药、MTX等治疗。因皮试不能做,改左氧。建议明天继续挂。

女,65岁,腹胖,T38.9,发热1天,从老家江西刚回来。稍咽痛,家属表示其反应较平时迟钝,无咳嗽,痰少,中上腹活动后疼痛,肩背疼痛。查体,神清,精神软,BP 158/80,巩膜稍黄,中上腹压痛,无反跳痛,murphy-,剑突下小片状丘疹,双下肢轻度浮肿3天余。血常规:WBC NE正常,嗜酸0;ECG:窦律P88次;生化心酶:AST LDH Cr稍偏高;肺+上腹CT:肺陈旧结节,肾结石,脂肪肝,余无殊(CT回报:右肺上叶多发纤维增殖灶,左肾上腺软组织结节灶,右肾小结石,肝左叶钙化灶,腹膜后多发软组织结节影,增大淋巴结可能,建议CT增强扫描)。左克可用,覆盖伤寒,用了头孢曲松4g+NS250,建议门诊复查,明天继续挂盐水。

12.06

男,20余岁,发热伴咽痛半天,无明显诱因,饮酒后醒来发病。寒战乏力,咳嗽痰黄,无胸闷气促心悸,无腹痛腹泻,无尿频尿急。查体,扁桃体2度肿大伴渗出,无肺部啰音,无心脏杂音。既往每年扁桃体炎发作1~2次,每次自愈或小诊所临时挂盐水治疗。否认左氧、青霉素过敏史。要求输液。初步诊断:急性扁桃体炎
RX 1. BRT (WBC 7.86 NE% 73.5% CRP 25.77) 2. 左克0.5+NS 250/ivgtt st 3. 左氧0.5g po qd 疗程10天

经验:

  1. 扁桃体炎由于会诱发肾炎、风湿病,应规律治疗,减少反复,患者有反复发作经历,告诉其规律治疗的原因和必要性,完成疗程,口服10天药物;
  2. 男性患者需注意饮酒史,开头孢类时需想起,并嘱口服药期间不要饮酒;
  3. NS250ml从11点多挂到0:30才结束,夜间盐水需注意总剂量,避免护士工作过晚;
  4. 病历书写,应有顺序,从主诉,现病史,查体,既往史,过敏史,诊断,处理写,尽量不遗漏。

12.21

06140750,男,中年,发热半天,聚餐后受凉,今晨起发热,测T 37.8,伴乏力,吞咽不适,全身肌肉关节酸痛,小便短少,自服阿莫西林与疏风解毒胶囊症状环节,下午再发。查体T 38.1,P 101,BP 139/81,咽部黏膜红肿,双肾叩击痛+。考虑1.急性咽炎 2.急性肾盂肾炎。处理:1.血尿常规。血象稍高,小便仅红细胞38个(30%异型)。2.阿莫西林*10天。3.康复后复查尿常规

疑问:

  1. 患者全身症状明显,肾叩痛+,考虑肾盂肾炎吗?尿常规没白细胞会出现红细胞吗?
  2. 急性咽炎并发症?

男,中年,发热1天,昨日夜间无诱因发热、寒战,T最高39.8,伴稍乏力,余无不适,自服对乙酰氨基酚T降至36.5,后再升高。查体(心肺腹部神经系统皮肤黏膜),精神可,余无殊。既往无殊。诊断:发热 上呼吸道感染?处理:血常规,肝肾电解质,凝血,d-d。血常规wbc 4.61 NEU 76.2% CRP 38.03余无殊。中医思路:寒热往来1日,余无不适,性情急躁,舌瘦小,舌色苍,苔薄腻,脉右弦数,少阳发热,嘱小柴胡颗粒,三天不好再来。告知感染指标不高,与发热程度存在差距,目前没必要输液抗感染。发热时可临时用NSAIDs。患者表示认同。三天后联系患者,说自己去挂水了,然后好了。

此案例说明挂盐水的观念难以改变,有的患者表面认同你,其实也有自身打算,觉得不舒服就去挂盐水了。
疑问:

  1. 急性发热,温度接近40,wbc不高的患者,考虑什么感染?如何处理?

12.24

70085114,女,69,发热半天,T38.2,受凉后发热,伴畏寒寒战,掌膝关节痛,家属诉其RA病史,平时感冒时关节痛。2周前感冒症状,予抗生素输液,后发现为带状疱疹,予营养神经抗病毒等治疗。处理,血常规,风湿三项。wbc 10.66 neu 71% crp 64.01。后返回风湿三项仅CRP高。

疑问:

  1. 带状疱疹未发疱疹时,如何与其他感染性疾病鉴别?
  2. 类风关的感染期的病原体?症状?治疗?并发症?

01346178,女,45,发热,T39.5+,精神烦躁,声嘶,无咽痛,无吞咽困难,余无殊。wbc 14.01 neu 80.2 crp 28.24,考虑上呼吸道感染,急性咽炎,头孢2代。

经验:患者很焦虑状态,需要更强硬,以保持正常的诊疗程序。
疑问:

  1. 声音嘶哑的诊断思路?

02931819,女,53,发热2日,为腹泻儿童更换尿布后起病,昨日wbc 3.5,服布洛芬退烧,今又发热,伴畏寒,T 38.1,wbc 2.92 嗜酸绝对值0 crp 15.81。详细体检,无特殊体征。建议完善头肺CT,或进一步住院治疗。近1月腹泻,目前无该症状,有后患者与子女联系,决定去人民医院。

经验:无论如何都要淡定,也不能让患者觉得我在吓唬他,及时给出解决方案。
疑问:

  1. 伴白细胞降低的发热有哪些?感染有哪些?
  2. 伤寒的诊断?

70183851,男,21岁,发热,T38.2,中上腹痛,腹胀,白天腹泻4次,里急后重感,呕吐胃内容物,目前感恶心。查体,bp 140/80。处理:血常规,淀粉酶,粪常规+ob。wbc 10.68 neu 83.1% crp 23.78余无殊。诊断:感染性腹泻。处方:1. ppi po qd 2. 头孢 po bid(近期肌痛,考虑氟喹诺酮副作用不用) 3. 注意休息,适当补充盐分、含钾食物

疑问:

  1. 腹泻诊断思路,补液评估,抗感染治疗,疗程?

12.25

男,青中年,脓涕1周,发热3天,自服克拉霉素缓释片,后症状无明显好转,昨日就诊邵逸夫,未查血,予克拉霉素片,珍黄胶囊。今自觉症状仍明显,就诊(01:55)。查体下颌淋巴结肿,咽部稍有渗出,嘱输液抗感染不一定能缓解鼻部症状,反而熬夜疲劳,建议继续克拉霉素缓释片,不要吞咽鼻涕,注意鼻腔清洁,适当补盐。

疑问:

  1. 鼻窦炎病原体?药物?疗程?
  2. 可适当鼻部缩血管药物,例如?

其他疑问:

  1. 抗生素过敏的处理?